Coronarografia e angioplastica

Angioplastica coronarica

L'angioplastica coronarica è una tecnica che si utilizza per trattare le cardiopatie coronariche basata sulla dilatazione del tratto di arteria occluso mediante un catetere a palloncino. È nota in inglese con l'acronimo PTCA, da percutaneous transluminal coronary angioplasty, o PCI, da percutaneous coronary intervention. Può essere realizzata anche con l'utilizzo di laser a eccimeri, e in tal caso è chiamata PELCA o ELCA, da percutaneous excimer laser coronary angioplasty.

Descrizione

L'angioplastica coronarica rappresenta una tecnica mediante la quale è possibile dilatare un ramo coronarico occluso, o significativamente ristretto, a causa di un processo aterosclerotico. La procedura viene effettuata in anestesia locale, inserendo un catetere attraverso l'arteria femorale (o in alternativa attraverso l'arteria radiale) che permette di giungere fino alle arterie coronariche. La dilatazione dell'arteria coronarica interessata viene effettuata mediante il gonfiaggio di un "palloncino" al suo interno. Contestualmente al gonfiaggio del palloncino, viene spesso posizionato uno stent, rappresentato da una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta nel lume dell'arteria, consentendo di "conservare" la dilatazione ottenuta con il palloncino.

Tipologia

• PCI primaria (primary PCI) quando l'angioplastica viene scelta come terapia preferenziale senza fibrinolisi concomitante o precedente. Fondamentale è la minimizzazione dei tempi tra la comparsa dei primi sintomi e l'inizio della procedura di rivascolarizzazione.
• PCI facilitata (facilitated PCI) l'angioplastica programmata eseguita a seguito del trattamento di fibrinolisi, così da minimizzare l'impatto dell'eventuale ritardo tra i sintomi e l'inizio della procedura. La PCI facilitata non viene attualmente raccomandata dall'ESC in quanto negli studi clinici randomizzati non è stato dimostrato, almeno fino ad ora, nessun particolare beneficio rispetto all'agioplastica primaria.
• PCI di salvataggio (rescue PCI), è l'angioplastica effettuata, sempre in caso di infarto miocardico acuto, per sopperire al fallimento della fibrinolisi, che non è stata sufficiente a disostruire l'arteria.
• PCI elettiva, infine, è l'angioplastica effettuata in pazienti con ischemia miocardica da stress e stenosi coronarica emodinamicamente significativa.

Stent cardiaco ed angioplastica coronarica

da Farmaco e cura

a cura di Dr. Roberto Gindro -Ultimo Aggiornamento: 11 settembre 2018

Introduzione

Lo stent è un tubicino in rete metallica usato per riparare le arterie ostruite o indebolite (le arterie sono i vasi sanguigni che trasportano il sangue dal cuore alle altre parti dell’organismo).

Il posizionamento di uno o più stent di solito avviene durante un intervento di angioplastica, una procedura eseguita per ripristinare la normale circolazione sanguigna nelle arterie ostruite o bloccate: lo stent serve a impedire che le arterie si ostruiscano o si blocchino di nuovo.

Lo stent, inoltre, può essere posizionato in un’arteria fragile per migliorare la circolazione e per evitare che l’arteria si dilati (aneurisma) o si laceri.

Gli stent normalmente sono fatti di rete metallica, ma in alcuni casi possono essere di materiale diverso (tessuto) per poter essere utilizzati anche nelle arterie più grandi (stent a innesto).

Ne esistono infine rivestiti di farmaci che vengono rilasciati nell’arteria in modo graduale e continuo: sono detti stent a eluizione e i farmaci impediscono alle arterie di ostruirsi una seconda volta.

A cosa serve

Per le coronarie

Le malattie coronariche, o coronaropatie, sono condizioni caratterizzate dall’accumulo di placche di sostanze grasse all’interno delle arterie coronarie, cioè delle arterie che irrorano il cuore; le placche , riducendo l’afflusso di sangue, limitano l’ossigeno destinato alle necessità del cuore.

I disturbi coronarici possono essere causati da condizioni quali

• colesterolo alto,
• pressione alta,
• diabete,
• fumo.

Se le coronarie sono ostruite o bloccate il sangue ossigenato non può raggiungere il muscolo cardiaco, quindi si può soffrire di angina o avere un infarto.

Durante un intervento di angioplastica, effettuato spesso nel corso di una coronarografia, il chirurgo usa un palloncino che si gonfia all’interno dell’arteria e va a comprimere la placca contro le pareti, ripristinando così la circolazione. L’angioplastica migliora la circolazione diretta verso il cuore, facendo diminuire l’angina e gli altri sintomi dei disturbi coronarici.

Se l’arteria non è troppo piccola i chirurghi di solito posizionano lo stent al suo interno durante l’intervento di angioplastica, lo stent sostiene la parete arteriosa e fa diminuire il rischio di ulteriori ostruzioni o blocchi; può inoltre sostenere un’arteria lacerata o danneggiata durante l’angioplastica.

Dopo l’angioplastica coronarica rimane una possibilità variabile dal 10 al 20 per cento che le arterie si restringano o si richiudano nel primo anno dopo l’intervento, se non si usasse lo stent il rischio sarebbe circa doppio.

Per le carotidi

Sui due lati del collo ci sono due arterie dette carotidi che trasportano il sangue dal cuore al cervello: le placche possono formarsi anche in queste arterie, provocando la cosiddetta malattia carotidea.

Le placche che si depositano nelle carotidi impediscono al sangue di arrivare normalmente al cervello e fanno aumentare il rischio di ictus. I fattori di rischio per la malattia carotidea sono identici a quelli per i disturbi coronarici.

Gli stent sono usati per tenere bene aperte le carotidi dopo l’intervento di angioplastica: l’efficacia di questa terapia sul lungo periodo, però, non è ancora nota con esattezza. Sono in corso ricerche volte a comprendere meglio i rischi e i benefici del posizionamento degli stent nell’arteria carotide.

Per le altre arterie

Anche le arterie renali possono ostruirsi, l’afflusso di sangue diretto ai reni può diminuire e quindi i reni possono non funzionare bene come regolatori della pressione sanguigna, causando una grave ipertensione.

Con l’invecchiamento si possono formare placche anche nelle arterie delle braccia e delle gambe: il disturbo risultante è detto arteriopatia periferica (AOP).

L’ostruzione delle arterie periferiche può causare dolore e crampi negli arti colpiti, se l’ostruzione è grave può provocare l’interruzione della circolazione diretta verso l’arto, situazione per cui può essere necessario l’intervento chirurgico.

Per alleviare questi problemi i chirurghi possono eseguire l’angioplastica sulle arterie dei reni o degli arti. Dopo l’intervento, di norma, viene collocato uno stent nell’arteria colpita, per tenerla ben aperta.

Per l’aorta

L’aorta è l’arteria principale che parte dal cuore e porta il sangue nel resto dell’organismo; attraversa il torace e l’addome ma, con l’andare del tempo, le sue pareti possono indebolirsi in alcune zone. La parete dell’aorta può gonfiarsi, creando un aneurisma.

L’aneurisma aortico può scoppiare, causando un’emorragia interna potenzialmente letale. Gli aneurismi di solito si verificano nella zona addominale dell’aorta.

Per evitare che l’aneurisma scoppi può essere utile collocare uno stent di tessuto nella zona indebolita dell’aorta addominale, per rafforzarne la parete interna.

Gli aneurismi possono anche svilupparsi nella zona toracica dell’aorta. Anch’essi possono essere curati con gli stent, ma non si sa ancora con esattezza se questi dispositivi siano efficaci sul lungo periodo.

Per saldare le lesioni dell’aorta

Un altro problema che può colpire l’aorta è la lesione della sua parete interna. Il sangue può penetrare nella lesione, allargandola; l’afflusso di sangue diretto ai tessuti di conseguenza diminuisce e con il passare del tempo la lesione può ostruire la circolazione all’interno dell’arteria oppure può scoppiare, di solito nella zona toracica dell’aorta.

Gli stent in tessuto, attualmente in fase di studio, sono usati in via sperimentale contro le lesioni aortiche, perché impediscono al sangue di fluire all’interno della lesione. Uno stent in tessuto collocato intorno alla zona danneggiata dell’aorta può contribuire al ripristino della circolazione e fa diminuire il rischio di scoppio dell’arteria. Sono in corso ricerche per capire meglio l’efficacia degli stent in caso di lesioni aortiche.

Come viene posizionato

Per posizionare lo stent il chirurgo pratica una piccola incisione in un’arteria dell’inguine, del braccio o del collo. Fa passare attraverso l’apertura un piccolo catetere (tubicino flessibile), munito ad un’estremità di una specie di palloncino sgonfio.

Intorno al palloncino sgonfio può essere collocato lo stent. L’estremità del catetere viene guidata fino alla zona ostruita dell’arteria, verso l’aneurisma o verso la lesione aortica.

Il percorso del catetere viene seguito mediante una speciale ripresa radiografica, che aiuta il chirurgo a posizionarlo correttamente all’interno del vaso sanguigno.

Per le arterie ostruite da una placca

Una volta che il catetere si trova nella zona dell’arteria da “riparare”:

1. Il chirurgo usa un mezzo di contrasto liquido per vedere meglio le zone ostruite dell’arteria.
2. Gonfia quindi il palloncino, che va a comprimere la placca, spingendola verso le pareti dell’arteria. Il palloncino, una volta gonfiato, allarga anche lo stent, posizionandolo nell’arteria.
3. Il palloncino viene sgonfiato e rimosso insieme al catetere. Lo stent rimane all’interno dell’arteria. Le cellule dell’arteria proliferano e vanno a coprire la rete dello stent, creando una parete interna che assomiglia alla normale parete del vaso sanguigno.

Posizionamento dello stent nelle coronarie

La figura illustra il posizionamento di uno stent all’interno di un’arteria in cui si è formata una placca.

Se l’arteria è gravemente ostruita o se è difficile da raggiungere con il catetere, posizionare lo stent può essere più difficile. In questo caso l’arteria viene in primo luogo dilatata gonfiando un palloncino; il palloncino viene poi rimosso e sostituito da un altro più grande, rivestito dallo stent ancora chiuso. Da questo punto in poi il chirurgo può seguire il metodo standard, comprimendo la placca e posizionando lo stent.

Se l’angioplastica e il posizionamento dello stent sono effettuati sulle carotidi, deve essere usato un filtro speciale che impedisce ai trombi e ai frammenti della placca di entrare in circolo e raggiungere il cervello durante l’intervento.

Per gli aneurismi aortici

L’intervento di posizionamento dello stent in un’arteria colpita dall’aneurisma è molto simile a quello per le arterie ostruite dalle placche, però lo stent usato nel caso dell’aneurisma è diverso perché è fatto di tessuto pieghettato, spesso con uno o più minuscoli uncini.

Dopo essere stato posizionato e gonfiato per aderire bene alle pareti arteriose, lo stent si ancora alle pareti dell’arteria grazie ai minuscoli uncini.

Lo stent crea una nuova parete interna per la parte di arteria interessata. Le cellule dell’arteria alla fine proliferano, coprono il tessuto e creano una parete interna simile a quella originaria del vaso sanguigno.

Prima dell’intervento

Per la maggior parte degli interventi di posizionamento dello stent è necessario essere ricoverati per una notte in ospedale e farsi poi riaccompagnare a casa da un famigliare o da un amico. Chiedete al medico:

• Quando iniziare il digiuno e smettere di bere prima del ricovero.
• Quali farmaci è possibile assumere il giorno dell’intervento.
• Quando si deve in ospedale e dove si deve andare.
• Se soffrite di diabete, disturbi renali o altre malattie, chiedete al medico se dovrete seguire particolari precauzioni durante o dopo l’intervento per evitare le complicazioni.

Prima dell’intervento il medico vi comunicherà quali farmaci dovrete probabilmente assumere dopo il posizionamento dello stent: questi farmaci servono a impedire la formazione di trombi.

Durante l’intervento

Per le arterie ostruite da una placca

L’intervento normalmente dura circa un’ora, potrebbe durare di più se vengono inseriti diversi stent in differenti arterie.

Prima dell’intervento saranno somministrati farmaci che vi aiuteranno a rilassarvi, sarete svegli e in posizione supina e dovrete seguire le indicazioni del medico.

La zona in cui sarà inserito il catetere sarà anestetizzata e non sentirete nulla quando il medico guiderà il catetere, il palloncino e lo stent nell’arteria. Probabilmente avvertirete un leggero dolore quando verrà gonfiato il palloncino che porterà lo stent nella posizione corretta.

Per gli aneurismi aortici

L’intervento dura alcune ore e normalmente il paziente deve rimanere ricoverato in ospedale per due o tre giorni.

Prima dell’intervento vi saranno somministrati farmaci che vi aiuteranno a rilassarvi, se lo stent è posizionato nell’aorta addominale l’intervento sarà in anestesia locale, cioè rimarrete svegli.

Se invece lo stent deve essere posizionato nella zona toracica dell’aorta, l’intervento sarà eseguito in anestesia totale: sarete addormentati e non sentirete nulla.

Quando l’anestesia avrà fatto effetto il chirurgo praticherà una piccolo incisione a livello dell’inguine, per inserire il catetere nel vaso sanguigno.

Se deve essere posizionato uno stent in tessuto costituito da due parti, possono essere necessarie due incisioni (una su ciascun lato dell’inguine). Non sentirete nulla e il chirurgo potrà tranquillamente guidare il catetere, il palloncino e lo stent verso l’arteria da riparare.

Dopo l’intervento

Convalescenza

Dopo l’intervento di angioplastica (sia quello per arterie ostruite da una placca sia quello per gli aneurismi aortici), viene rimosso il catetere e il sito dell’incisione viene suturato e medicato.

La medicazione comprende un piccolo sacchetto di sabbia, che serve per tenere compressa la zona e per prevenire le emorragie. Dopo l’intervento sarete trasferiti in terapia intensiva, e poi in reparto, e per un po’ dovrete stare a letto.

Durante la convalescenza gli infermieri vi controlleranno regolarmente la pressione e la frequenza cardiaca ed esamineranno il catetere per escludere che la ferita sanguini. Alla fine potrebbero comparire un piccolo livido ed eventualmente anche una piccola cicatrice dura al tatto nel punto in cui è stato inserito il catetere. La zona potrà far male o bruciare leggermente per circa una settimana.

Vi consigliamo però di chiamare il medico se:

• La ferita sanguina continuamente o copiosamente e la medicazione non è sufficiente per fermare il sangue.
• La ferita o le zone circostanti fanno male, sono gonfie o arrossate o ci sono altri segni di infezione.

Precauzioni per il dopo-intervento

Anticoagulanti

Dopo l’intervento il medico probabilmente vi prescriverà l’aspirina (in dosi basse, per esempio sotto forma di Cardioaspirin®) e un altro anticoagulante, per evitare che si formino dei trombi in corrispondenza dello stent. I trombi possono causare un infarto, un ictus o altri problemi gravi.

Se lo stent impiantato è in metallo, il medico probabilmente vi prescriverà la terapia con aspirina e clopidogrel per almeno un mese, se invece lo stent è a eluizione la terapia potrà continuare anche per più di un anno. Il medico lavorerà insieme a voi per scegliere la terapia migliore.

Il rischio di formazione di trombi aumenta considerevolmente se interrompete la terapia con gli anticoagulanti prima del termine prescritto dal medico, quindi è fondamentale seguire la prescrizione con attenzione. Il medico potrà consigliare di seguire per tutta la vita una terapia a base di aspirina.

Se, durante la terapia con gli anticoagulanti, dovete sottoporvi a un intervento chirurgico, chiedete al vostro medico se è consigliabile attendere la fine della terapia prima di farvi operare. Gli anticoagulanti, infatti, aumentano il rischio di emorragie.

Oltre all’aumento del rischio di emorragie, gli anticoagulanti possono causare altri effetti collaterali, come le reazioni allergiche. Chiedete al vostro medico come fare per diminuire il rischio di effetti collaterali.

Altre precauzioni

Per un certo periodo dopo l’intervento è consigliabile evitare gli sforzi e cercare di non sollevare pesi. Il medico vi dirà quando potrete riprendere le normali attività.

Se il vostro stent è di metallo, non è consigliabile sottoporsi alla risonanza magnetica (MRI) nei primi due mesi dopo l’intervento. I metal detector usati ad esempio negli aeroporti, invece, non hanno alcuna controindicazione, infatti lo stent non li farà scattare.

Se invece avete uno stent aortico in tessuto, il medico probabilmente vi consiglierà di effettuare esami di follow-up periodici (ad esempio la radiografia toracica) per il primo anno dopo l’intervento. Dopo il primo anno, probabilmente dovrete effettuare gli stessi esami con cadenza annuale.

Rischi e complicazioni

Rischi connessi all’angioplastica

L’angioplastica, l’intervento usato per posizionare gli stent, è un intervento piuttosto comune, tuttavia presenta minime possibilità di complicazioni gravi, ad esempio:

• emorragia dal sito in cui è stato inserito il catetere,
• lesioni ai vasi sanguigni dovute al catetere,
• aritmia (irregolarità del battito cardiaco),
• lesioni ai reni, causate dal mezzo di contrasto usato durante l’intervento,
• reazione allergica al mezzo di contrasto usato durante l’intervento,
• infezione.

Un altro problema che si può verificare dopo l’angioplastica è la crescita eccessiva del tessuto in corrispondenza dello stent: l’arteria si può restringere o chiudere una seconda volta e si ha la cosiddetta restenosi.

È possibile evitare la restenosi usando gli stent a eluizione, rivestiti di farmaci che aiutano a impedire la crescita eccessiva dei tessuti.

In alternativa è possibile trattare il tessuto che circonda lo stent con le radiazioni: durante l’intervento il chirurgo inserisce nel catetere un cavo conduttore, in grado di emettere radiazioni; in questo modo le cellule che circondano lo stent non cresceranno e non andranno a ostruire l’arteria.

Restenosi di una coronaria con stent

La figura illustra il processo di restenosi di un’arteria nella quale è stato impiantato uno stent: nella Figura A, lo stent è stato gonfiato, ed è andato a comprimere la placca, ripristinando la circolazione nell’arteria. Il riquadro A illustra, in sezione, la placca premuta contro le pareti e lo stent che ripristina la circolazione. Nella Figura B, dopo un po’ di tempo, il tessuto ricresce intorno allo stent, ostruendo parzialmente l’arteria e impedendo al sangue di circolare normalmente. Il riquadro B illustra, in sezione, il tessuto ricresciuto intorno allo stent.

Rischi connessi allo stent

Una percentuale variabile tra l’1 e il 2 per cento dei pazienti con stent arterioso svilupperà un trombo in corrispondenza dello stent. I trombi possono causare infarti, ictus o altri problemi gravi.

Il rischio di formazione di trombi è massimo nei primi mesi dopo l’intervento. Il medico probabilmente vi consiglierà di assumere l’aspirina o un altro anticoagulante, ad esempio il clopidogrel (Plavix®), per almeno un mese, o per almeno un anno dopo l’intervento. Gli anticoagulanti sono i farmaci che servono per impedire la formazione di trombi.

La lunghezza del periodo in cui dovrete assumere gli anticoagulanti dipende dal tipo di stent che vi è stato impiantato, il medico, probabilmente, vi consiglierà di continuare la terapia con l’aspirina per tutta la vita.

Gli stent a eluizione, usati frequentemente per mantenere aperte le arterie, potrebbero far aumentare il rischio di formazione di trombi potenzialmente pericolosi, tuttavia non ci sono prove certe che questi dispositivi facciano aumentare il rischio di infarto o di decesso, se usati correttamente.

Rischi connessi agli stent aortici addominali

Anche se rare, si possono verificare alcune gravi complicazioni connesse all’intervento chirurgico o al posizionamento dello stent per riparare un aneurisma nella regione addominale dell’aorta. Tra di esse ricordiamo:

• lacerazione di un’arteria (rottura di un aneurisma),
• blocco della circolazione diretta allo stomaco o alla parte bassa dell’organismo,
• paralisi agli arti inferiori dovuta all’interruzione della circolazione diretta al midollo spinale (si tratta di una complicazione rarissima),
• un’altra complicazione possibile è lo spostamento dello stent in tessuto lungo l’aorta, che a volte si può verificare anche dopo anni dall’intervento.
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• Fonte principale:
• Strents (NIH) a cura di Elisa Bruno

ATTIVITÀ QUOTIDIANE – STENT

Per molte persone, il trattamento di una coronaropatia migliora il flusso di sangue attraverso quella che, prima dell’intervento chirurgico, era una coronaria ostruita. Di conseguenza, dovrebbe diminuire il dolore al petto e, contemporaneamente, aumentare la capacità di svolgere attività fisica.

Sebbene gli stent e il bypass possano riaprire le arterie e mantenerle aperte, tali trattamenti non sono in grado di fermare l’aterosclerosi e non sono una cura per la coronaropatia. Il modo migliore per mantenere buoni risultati dopo lo stent è parlare con il proprio medico in merito all’adozione di uno stile di vita sano per il cuore. Tali cambiamenti dello stile di vita possono contribuire a prevenire o rallentare la progressione della coronaropatia.

• Mantenere un peso forma – riducendo l'apporto calorico e praticando più attività fisica.
• Smettere di fumare – La nicotina restringe i vasi sanguigni sottoponendo il cuore a un maggior carico di lavoro. Il monossido di carbonio abbassa i livelli di ossigeno nel sangue e danneggia il rivestimento dei vasi. Se il paziente fuma, smettere è il modo migliore per ridurre il rischio di infarto.
• Controllare la pressione del sangue – Misurare regolarmente la pressione del sangue. Assumere il farmaco per controllare la pressione del sangue eventualmente prescritto dal medico.
• Controllare il colesterolo – Sottoporsi regolarmente agli esami per il colesterolo. Ridurre il consumo di alimenti ad alto contenuto di colesterolo e assumere farmaci che abbassano il colesterolo, se necessario.
• Tenere sotto controllo il diabete – Se si ha il diabete, un controllo rigoroso della glicemia consente di rallentare la progressione della coronaropatia.
• Praticare attività fisica –Ll'attività fisica consente di raggiungere e mantenere un peso salutare e controllare il diabete, il colesterolo alto e l’ipertensione. Se il medico è d’accordo, è consigliabile svolgere 30-60 minuti di attività fisica quasi tutti i giorni.
• Mangiare sano – Una dieta sana per il cuore a base di frutta, verdure e cereali integrali (e povera di grassi saturi, colesterolo e sodio) aiuta a controllare il peso, la pressione e i livelli di colesterolo. Ridurre i grassi e il colesterolo abbassa le probabilità di sviluppare nuove ostruzioni arteriose. Anche il consumo di pesce una o due volte alla settimana aiuta a proteggere il cuore.
• Mantenere lo stress sotto controllo – Riducendolo nella maggiore misura possibile. A tale scopo può essere utile apprendere tecniche di gestione dello stress, ad esempio esercizi di rilassamento muscolare e di respirazione profonda.

ASSISTENZA DOPO L’INTERVENTO

Spesso, persino le più piccole premure contribuiscono ad agevolare il recupero:

• Fornire aiuto nell'espletamento di faccende e incombenze
• Ricordare all'altra persona di assumere i farmaci prescritti secondo le indicazioni del medico
• Fornire aiuto nel reperimento dei medicinali
• Rammentare gli appuntamenti medici e le istruzioni ricevute
• Espletare le questioni burocratiche
• Rendersi disponibili ad ascoltare le preoccupazioni e le frustrazioni dell'altra persona, offrendo il proprio supporto
• Incoraggiare il paziente a partecipare a un gruppo di sostegno per condividere esperienze e riflessioni con altre persone nella stessa situazione (gli ospedali e le associazioni cittadine spesso offrono gruppi di sostegno).

PARTECIPARE AL CAMBIAMENTO VERSO UNO STILE DI VITA SANO

• Svolgere attività fisica insieme
• Smettere di fumare insieme
• Aiutare a programmare e a preparare una dieta alleata del cuore
• Adottare misure per pervenire a una riduzione e a una migliore gestione dello stress

Occorre ricordare che il paziente affetto da coronaropatia è responsabile in prima persona del suo recupero. È utile domandare al proprio amico o familiare quale tipo di assistenza ritiene che possa essere maggiormente di ausilio per la sua situazione.

Chi assiste una persona affetta da coronaropatia è anzitutto chiamata ad avere cura di sé: in caso contrario non sarà in grado di fornire un aiuto efficace.

 Cibi da evitare o almeno limitare:

• cibi in scatola;
• alimenti preconfezionati;
• cibi da fast food;
• carne rossa e grassa;
• burro;
• margarina;
• strutto;
• lardo;
• pancetta;
• panna;
• yogurt e latte interi;
• formaggi grassi;
• salame e altri insaccati come mortadella e würstel;
• cornetti;
• brioche;
• torte;
• biscotti;
• pasticcini;
• frollini;
• merendine;
• fritture;
• condimenti salati;
• maionese;
• ketchup;
• dadi;
• frutti zuccherini come uva, fichi e cachi;
• bevande gassate e succhi di frutta confezionati;
• pane;
• crackers;
• grissini;
• pizza.

Cibi da preferire:

• latte e yogurt scremati o parzialmente scremati;
• pasta integrale;
• riso integrale;
• pane integrale;
• crackers integrali;
• legumi (lenticchie, fagioli, fave, ceci, piselli, cicerchie, lupini);
• carne bianca e magra (pollo, tacchino, coniglio);
• pesce azzurro;
• prosciutto cotto, prosciutto crudo e bresaola senza grasso visibile;
• formaggi magri;
• verdure crude, cotte al vapore, al forno oppure lessate;
• frutta di stagione.